Introduzione
Anche in neuropsichiatria infantile le pressioni epistemologiche
della ricerca clinica stanno imponendo un mutamento nella
tassonomia dei quadri clinici psichiatrici. Nell'ambito dei
disturbi del comportamento la psicopatologia infantile in
letteratura sta evidenziando l'emergere di una maggiore
definizione dei quadri clinici psichiatrici, e la costituzione
di uno specifico linguaggio - non più necessariamente mutuato
dalla psichiatria dell'adulto, conservando tuttavia continuità
nella semeiotica neuropsichiatrica. Questo, oltre ad apportare
una maggiore chiarezza nelle diverse classificazioni in fieri (DSMs)
ed un maggiore rigore metodologico rispetto la fenomenica
psichiatrica (soprattutto nei confronti del bias età), ha
anche indotto una maggiore uniformità nei trattamenti
terapeutici. Trascurando in questo contesto (unicamente per
motivi di coerenza al tema) l'intervento psicoterapico, nell'
ambito dell'approccio multimodale di trattamento alla patologia
neuropsichiatrica infantile – dove la psicoterapia svolge un
ruolo essenziale - si è visto emergere negli ultimi anni
l'approccio psicofarmacologico, anche in continuità con gli
interventi farmacologici esistenti per patologie
psichiatriche dell'adulto aventi affinità con sindromi
psicocomportamentali in età evolutiva.
In questo scenario si è sviluppato l'utilizzo e la verifica di
efficacia-tollerabilità di alcuni farmaci antiepilettici come
stabilizzatori dell'umore e antimaniacali in quadri
psicopatologici dell'età evolutiva e nello specifico nel
disturbo bipolare[1-6].
Considerazioni preliminari
Negli ultimi dieci anni il numero di bambini e adolescenti
diagnosticati come affetti dal Disturbo Bipolare (DB) è
cresciuto enormemente. In passato la diagnosi di DB in giovane
età, soprattutto nei bambini, era considerato un evento clinico
raro. In effetti, con la ridefinizione del disturbo in tale
fascia d’età e con le nuove e più ampie considerazioni del
disturbo anche in età adulta, si è spostato il metodo di
indagine clinica, che da quello basato su specifici e rigidi
approcci categoriali si è evoluto verso il riconoscimento di
sintomi cardine coerenti con dimensioni psicopatologiche
caratteristiche dello spettro del disturbo stesso. Di fatto con
maggiore frequenza si assiste, sia in età infantile che adulta,
alla manifestazione clinica sottosoglia e “atipica”, in cui si
evidenziano periodi di umore irritabile, espanso ed
euforico-disforico di difficile classificazione. Questa atipica
ma comune presentazione della mania in età infantile sembra
essere causata da differenze nello sviluppo e nell’espressione
dei sintomi maniacali in età evolutiva [7].
Anche se la corrente nosologia basata sui criteri diagnostici
del DSM-IV-TR non distingue criteri età-specifici per il DB,
emerge dalla pratica clinica e di ricerca che sia il pattern di
sintomi che il quadro clinico riscontrato in età evolutiva
differisce sul piano descrittivo da quello dell’adulto.
Ciononostante, verificare una certa continuità tra la mania
giovanile ed il disturbo classicamente descritto in età adulta
assume importanti implicazioni cliniche e di ricerca, in vista
sia di definizioni eziologiche e caratterizzazioni
genotipo-fenotipiche che di strategie di intervento psicosociale
e farmacologico del disturbo.
Presentazione
clinica in età evolutiva
Nel DB ad esordio prepuberale il decorso non è generalmente
episodico, ma subcontinuo, o con fasi dell’ordine di mesi o
anni. Il sintomo più frequente è l’irritabilità, con possibilità
di comportamenti aggressivi, impulsivi e spesso ostili sia
verbalmente che fisicamente. È presente spesso una accelerazione
nell’attività e nell’eloquio, che appare logorroico, precipitoso
e rumoroso (volume elevato della voce). Umore espanso ed
euforico non sono nè caratterizzanti nè costanti, mentre tende a
prevalere la disforia con tempeste affettive associate a crisi
acute di rabbia. L’iperattività motoria è spesso espressa in un
attivismo finalizzato a molteplici attività, spesso non portate
a termine, con andamento oscillante (l’iperattività nell’ADHD è
più spesso pervasiva, caotica ed afinalistica). È molto
frequente un disturbo massiccio dell’attenzione, mentre rispetto
agli adulti è più rara l’insonnia. La grandiosità può essere
espressa nella identificazione con figure onnipotenti dei
cartoni o del cinema, o da convinzioni circa la propria
superiorità su genitori, insegnanti o altre figure di autorità
(“non hai diritto di comandarmi!...”; “non sei in grado di
insegnarmi niente!...”), oppure dalla intolleranza a limiti o
regole, o dalla tendenza a comportamenti pericolosi affrontati
con noncuranza o senso di superiorità. Atteggiamenti
larvatamente antisociali, quali la vittimizzazione di coetanei,
piccoli furti, etc… sono tipicamente associati alla convinzione
di essere al di sopra delle regole e della legge. Un elemento
clinicamente rilevante è rappresentato dalla ipersessualità (seduttività,
esibizionismo, linguaggio sessualmente esplicito, masturbazione
compulsiva), che può far sorgere un delicato problema di
diagnosi differenziale con condizioni di abuso sessuale acuto o
cronico. Su di una stabile base di ipereccitazione (aumentata
energia, ridotta necessità di sonno, logorrea ed ideorrea)
possono comparire, in modo episodico, ma anche in modo
improvviso e fugace, menifestazioni e verbalizzazioni
depressive, con autosvalutazione, pensieri di morte riferiti a
se stessi o ai familiari, e ruminazioni pessimistiche sul
significato della vita.
All’ingresso in adolescenza i sintomi maniacali possono essere
ancora più espliciti. Nelle forme meno gravi i sintomi più
evidenti sono i progetti megalomanici, l’accelerazione del
pensiero e del linguaggio, il disturbo del sonno e le attività
volte a procurarsi piacere. L’ideazione ed il comportamento sono
fortemente centrati su temi sessuali, spesso con relazioni
sessuali disorganizzate, promiscue ed a rischio. Comportamenti
rischiosi (ad esempio con veicoli) ed abuso di sostanze sono
condotte frequenti e possono mettere a grave rischio
l’incolumità personale. Nelle forme più gravi i sintomi
psicotici sono frequenti, sotto forma di deliri o allucinazioni
o comportamento e pensiero grossolanamente disorganizzato,
spesso ma non sempre congruenti con l’umore, per cui la diagnosi
differenziale con un disturbo psicotico schizofrenico può non
essere agevole.
Riassumendo, i sintomi peculiari del DB in età evolutiva sono:
Andamento episodico, ma anche subcontinuo; Irritabilità,
ostilità, aggressività verbale o fisica; Disforia (non euforia),
tempeste affettive; Impulsività ed iperattività “finalizzata”;
Deficit attentivo; Logorrea, ideorrea, tono concitato,
precipitoso, rumoroso; Ridotta necessità di sonno; Grandiosità,
intolleranza alle regole ed all’autorità; Condotte dissociali e
a rischio; Ipersessualità; Episodi o picchi di umore depresso
con ruminazione depressiva, autosvalutazione, senso di
solitudine, ansie abbandoniche.
In conclusione si può determinare la specificità clinica del DB
in età evolutiva in due caratteristiche: 1) l’umore, in cui
domina spesso l’irritabilità, la disforia e tempeste affettive
più che l’euforia, la grandiosità ed il tono elevato; 2) la
mancanza di ciclicità, perchè domina l’andamento subcontinuo e
cronico o a cicli molto rapidi più che quello episodico e/o di
brevi periodi tipico dell’adulto [8-12]. La ciclicità
ultrarapida e giornaliera è stata osservata con più frequenza di
quella episodica[13].
Note sulla
terapia
Nell’ambito di un approccio multimodale, che include quello
psicosociale, familiare e psicoterapico, il trattamento del
Disturbo Bipolare (DB) con esordio in infanzia o adolescenza è
farmacologico [5-14]. La prima linea di intervento farmacologico
include gli stabilizzanti dell’umore quali il litio, l’acido
valproico e la carbamazepina, e gli antipsicotici atipici quali
l’olanzapina, la quetiapina e il risperidone [14].
Diverse formulazioni di valproato, incluse l’acido valproico, il
sodio valproato e il divalproato di sodio, sono state utilizzate
nel DB negli adulti. L’ipotesi che il divalproato potrebbe
essere più efficace del litio nelle forme a rapida ciclicità e
nelle forme di mania mista non è stato supportato da dati
recenti nell’ambito dello stesso gruppo di ricerca [15]. Studi
in aperto supportano l’efficacia del divalproato nelle forme
bipolari giovanili [1-4]. Molto minore è l’evidenza scientifica
sulla carbamazepina in DB dell’infanzia e dell’adolescenza [5].
Sfortunatamente, solo il 50% dei pazienti bipolari in età
evolutiva rispondono adeguatamente alla monoterapia con uno
stabilizzante dell’umore [16-17]. La polifarmacoterapia con
differenti stabilizzanti dell’umore di prima scelta [18-19-20]
oppure con uno stabilizzante dell’umore ed un antipsicotico
atipico [5-14-17] risulta spesso necessaria, anche se queste
combinazioni sono state ancora studiate poco [17-20-21-22].
Si evidenzia una recente tendenza alla sperimentazione della
lamotrigina in età evolutiva in tale ambito clinico; risulta da
verificarne l’efficacia e la sicurezza in tale fascia d’età con
studi controllati in doppio cieco [23].
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