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CEFALEE ED INVALIDITA'

 

Antonello Crisci, Professore Associato di Medicina Legale – Facoltà di Medicina e Chirurgia e Facoltà di Giurisprudenza – Università degli Studi di Salerno

 

prof.crisci@tiscalinet.it

 

Parole chiave: infermità, impairment, invalidità civile, invalidità pensionabile

 

 

Introduzione

Nel 7000 avanti Cristo (Mesolitico) si soleva trapanare il cranio come terapia della cefalea, dell’epilessia e di vari disturbi psichiatrici. Si pensava infatti che dal foro praticato potessero uscire i demoni e gli spiriti maligni che, per gli stregoni, erano causa di queste patologie. Gli antichi medici egizi, invece, usavano legare, con nastri di lino, dove venivano scritti i nomi degli dei, un coccodrillo di creta sulla testa delle persone che soffrivano di cefalea. Nel 400 A.C., Ippocrate descrisse per primo l’aura visiva che precede una crisi emicranica e l’effetto risolutivo del vomito: per lui i “vapori gastrici”, risalendo fino alla testa, erano all’origine della cefalea.

 

L’impatto socio-economico della cefalea

Nei paesi occidentali la cefalea rappresenta oggi una delle patologie con maggiore frequenza, tanto che l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha classificato tale patologia tra le prime venti per disabilità. In Italia si calcola che circa sei milioni di persone, donne e uomini, in rapporto tre a uno, soffrano di cefalea, ma per certi versi è ancora una malattia "invisibile". La cefalea ha un impatto pesante sulla qualità della vita, lavorativa, sociale, affettiva, tanto più che colpisce soprattutto in anni decisivi, tra i 25 ed i 50 anni, con un costo stimato per il Servizio Sanitario Nazionale pari a circa 3.25 miliardi di euro per anno.

 

La valutazione delle cefalee in ambito di invalidità civile

Questi dati, dal notevole impatto socio-economico, hanno spinto la regione Lombardia, prima e al momento unica regione in Italia e tra le prime nel mondo, ad emanare un Decreto Regionale apparso sul BURL n° 3 del 15 gennaio 2007 dal titolo “Indicazioni operative per la valutazione delle cefalee nell’ambito dell’invalidità civile”. Infatti, nonostante i problemi oggettivi causati da questa patologia, finora non si era mai riusciti a ottenere il riconoscimento di invalidità, poiché non è una malattia di sicura verifica e quantificazione con riscontri strumentali. In realtà quasi sempre la diagnosi è solo clinica e basata su un adeguato periodo di osservazione e trattamento ed il timore era, quindi, che il suo riconoscimento come “infermità” invalidante rischiava di prestarsi a facili illeciti ed abusi.

In ambito medico-legale la definizione di infermità deriva dall’impairment inglese, ossia ogni minorazione o menomazione fisica, psichica o sensoriale, congenita o acquisita, a carattere stabile o progressivo, che assuma il carattere di esito di un danno funzionale permanente. Tale concetto di minorazione si connette direttamente all’accezione geriniana del termine di invalidità e implica ogni danno che riduce la “validità complessiva della persona”: questa prescinde da qualsiasi riferimento specifico a potenzialità lavorative e produttive ed è invece quasi assimilabile al concetto di salute, intesa come stato di benessere individuale ed efficienza psico-fisica allo svolgimento di qualsiasi attività. In ambito previdenziale, la Legge 118/71 definisce Invalidi Civili i cittadini affetti da minorazioni congenite o acquisite, che abbiano subìto una riduzione permanente della capacità lavorativa non inferiore a un terzo o, se minori di 18 anni o superiori a 65 anni, che abbiano difficoltà persistenti a svolgere i compiti e le funzioni proprie della loro età. Trattandosi di infermità permanenti lo stato di invalidità non ha termine. Tuttavia la Commissione, nel caso di patologie modificabili nel tempo, può stabilire che venga effettuata una revisione. La valutazione del grado di invalidità prodotto da una patologia si effettua attraverso l’applicazione delle Tabelle indicate nel D.M. del 5.02.1992.

Considerato che nelle tabelle ministeriali per la valutazione dell’invalidità civile non esistono riferimenti utilizzabili, neppure in via analogica, per le cefalee, la Regione Lombardia ha, pertanto, attivato il piano di lavoro Inquadramento nosografico delle cefalee, valutazione del grado di invalidità e parametri diagnostici. Il Gruppo di Lavoro ha consultato esperti operanti presso diversi centri per le cefalee, che hanno fornito elementi sui dati epidemiologici, sulla classificazione nosografica, sul percorso diagnostico, sui criteri di stima della gravità del quadro clinico. Sulla base di tutti gli elementi forniti sono stati individuati i principali quadri clinici delle cefalee primarie (C.P.) analizzandone e rappresentandone le caratteristiche di frequenza, la durata e l’intensità e formulando, sulla scorta di tali presupposti, una TABELLA che si propone come guida di riferimento per la valutazione percentuale delle cefalee nell’ambito dell’invalidità civile, differenziando quattro diversi livelli di gravità della cefalea e quindi di invalidità.

 

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Come si evince dalla Tabella su riportata, i quattro livelli di invalidità permettono di attribuire un punteggio che corrisponde ad una valutazione di invalidità da 0 a un massimo del 46%. Nella tabella sono previste forme di cefalee primarie episodiche e croniche: emicrania senza e con aura, emicrania cronica, cefalea di tipo tensivo, cefalea cronica quotidiana, cefalea a grappolo, nevralgia del trigemino e altre nevralgie del capo, Hemicrania parossistica, SUNCT, Hemicrania continua, NDPH. Le cefalee sono, quindi, divise in tre fasce: A (forme episodiche a frequenza di attacchi medio-bassa e soddisfacente risposta al trattamento) con invalidità 0-15%; B1 (forme episodiche a frequenza di attacchi medio-alta e scarsa risposta al trattamento) e B2 (forme croniche con risposta parziale al trattamento) con invalidità 16-30%; livello C (forme croniche refrattarie al trattamento) invalidità 31-46%.

Certificare il livello di gravità della cefalea spetterebbe solo ai Centri Cefalee di rilevanza nazionale riconosciuti, dopo un periodo di osservazione di almeno un anno. “Tale decreto ha riconosciuto che l’emicrania è una malattia con ripercussioni pesanti a livello sia personale sia sociale” ha affermato Gennaro Bussone, direttore del Dipartimento di Neuroscienze Cliniche dell’Istituto Carlo Besta di Milano. Dagli studi condotti, l’impatto misurato sulla qualità di vita (Qol) dei malati è risultato anche peggiore di quello dell’artrite e del diabete; in uno studio europeo su donne di 18-25 anni è emerso che più di un quarto aveva perso giornate di studio o lavoro per l’emicrania. Una conferma della disabilità è giunta anche da uno studio del Besta che ha utilizzato uno dei nuovi metodi di valutazione, il questionario MIDAS (Migraine Disability Assessment Questionnaire) nella versione validata per l’Italia.

La valutazione del danno permanente da parte dell'INAIL comporta talune difficoltà determinate in parte dalle caratteristiche delle tabelle valutative annesse al T.U., DPR n° 1124/65, che comportano che talora si proceda con metodo analogico. In ogni caso resta fermo l'ineludibile riferimento al grado di riduzione della attitudine lavorativa ed alla concreta spendibilità lavorativa della funzione residuata, che fanno riferimento alla capacità lavorativa. Anche in ambito INAIL le cefalee hanno destato grande interesse nel corso degli anni. Infatti, Pucci et al, nel 2003, affermarono che “la cefalea, essendo uno dei più comuni sintomi riscontrabili nella pratica medica, costituisce un peso rilevante sia per la società che per l’individuo che ne è affetto. Essa rappresenta comune causa di assenza dal lavoro e di ridotta resa produttiva, pertanto è evidente che indagarne la possibile correlazione con le condizioni lavorative rappresenta un motivo di crescente interesse per la ricerca scientifica. Inoltre studiare la prevalenza e la tipologia delle cefalee in determinati gruppi lavorativi è importante in quanto la cefalea è spesso il sintomo fondamentale e di esordio di molte sindromi da intossicazione cronica”.

 

Così come riportato nella Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society, i fattori tossici lavorativi in grado di provocare cefalea sono:

 

  1. Piombo
  2. Monossido di Carbonio
  3. Nitrocomposti
  4. Derivati Aromatici degli Idrocarburi
  5. Esaclorociclopentadiene
  6. Diluenti e Solventi
  7. Rumori
  8. Strumenti Vibranti

 

Negli ultimi anni, inoltre, l’ampia diffusione dei videoterminali (VDT) con l’indiscutibile contributo nei più svariati campi applicativi, ha indotto molti ricercatori ad occuparsi della patologia correlata all’impiego di questi strumenti di lavoro.

 

Numerose indagini cliniche ed epidemiologiche svolte negli ultimi anni hanno evidenziato che i principali quadri sindromici attribuibili al lavoro ai VDT possono essere rapportati a quattro gruppi:

 

  1.  Disturbi Visivi;
  2.  Disturbi Muscolo-Scheletrici;
  3.  Disturbi Psicosomatici;
  4.  Quadri Cutanei di Tipo Irritativo e/o Allergico.

 

Per quanto attiene i Disturbi Visivi i fattori causali sono multipli, legati sia al particolare impegno del compito visivo, sia a fattori ambientali che possano aumentare la difficoltà dell'impegno visivo;  lo sforzo visivo è tanto maggiore quanto peggiore è la condizione di illuminazione dell’ambiente ed è causato dalla lettura costante del testo da inserire al VDT, al cui schermo si dedicano sporadiche occhiate di controllo. Tutto ciò determina la comparsa di affaticamento visivo (astenopia), tra l'altro completamente e rapidamente reversibile, caratterizzato da sintomi quali annebbiamento della vista durante il lavoro, perdita del fuoco nella visione lontana dopo il lavoro, cefalea, anche lontano dal lavoro, a volte diplopia durante il lavoro, sfarfallio dell'immagine, aloni colorati o visione rosata, lacrimazione o secchezza, sensazione di sabbia sotto le palpebre, bruciore, fotofobia, etc. Per quanto attiene i Disturbi Psicosomatici, essi comprendono: Cefalea, Dispepsia ed Insonnia. Secondo la Circolare INAIL n. 71 del 17 Dicembre 2003, in tema di valutazione del danno psichico in ambito lavorativo, questa dovrebbe essere fatta, come anche confermato nel recente decreto di modifica (n. 38 del 2000), all'atto della stabilizzazione del danno, che in genere, quando riguarda la sfera psichica, pretende tempi lunghi, come del pari lunghi appaiono i periodi di inabilità assoluta temporanea che mai come in questo caso assumono rilievo ai fini della prevenzione di danni maggiori.

 

Rossi Espagnet, Ottaviani e Bonaccorso, nel volume "INAIL: Tabelle di valutazione del danno neuropsichico in ambito infortunistico lavorativo", hanno proposto alcuni parametri valutativi:

 

  1.  Sindrome soggettiva dei traumatizzati cranici o sindrome fisiogena: 5-11%
  2.  Cefalee vasomotorie: 3-5%
  3.  Emicrania post-traumatica: 3-8%
  4.  Disturbo post-traumatico da stress: solo ITA (inabilità temporanea assoluta); in alcuni casi, assai rari, i sintomi si protraggono nel tempo non rispondendo adeguatamente alla terapia farmacologica e/o analitica: 5-11%
  5. Disturbo psicotico breve: solo ITA. 

 

La valutazione delle cefalee in ambito di invalidità pensionabile

Un cenno a parte merita la valutazione delle cefalee in ambito di invalidità pensionabile (INPS), ai sensi della L. 222/84. Anche in questo caso, come nell’ambito dell’invalidità civile, al paziente corre l’obbligo di dimostrare la cronicizzazione della patologia e l’entità menomativa della stessa, ma a differenza dell’invalidità civile, in ambito INPS non vi sono delle tabelle, in quanto la valutazione dell’aspetto menomativo della patologia sull’efficienza lavorativa, si riferisce solo alle occupazioni confacenti alle attitudini del soggetto. Ciò significa che l’incidenza va vagliata non già su una capacità lavorativa generica ma specifica e/o semispecifica; pertanto, tutti coloro che sono coinvolti nella valutazione dell’acclarata menomazione del soggetto, devono porre attenzione agli aspetti che assumono importanze diverse in rapporto alle caratteristiche dell’ambiente in cui opera il lavoratore, prima di prendere in considerazione la totale perdita della sua efficienza lavorativa.

 

BIBLIOGRAFIA

 

  1. Bollettino Ufficiale Regione Lombardia n. 3 del 15.01.2007.
  2. Espagnet FR, Ottaviani C, Bonaccorso F. “INAIL: Tabelle di valutazione del danno neuropsichico in ambito infortunistico lavorativo”. RIMP, 1999.
  3. Macchiarelli L, Arbarello P, Di Luca NM, Feola T. “Medicina Legale”. Ed. Minerva Medica, Torino, 2005. 
  4. Mocco M, Parroni E, Cave Bondi G. “Considerazioni Medico-Legali sulle Problematiche del Mobbing”. Atti III Convegno Nazionale Medicina Legale Previdenziale, 2000.
  5. Normativa in ambito di invalidità civile (L. 118/71, D.M. 5.02.92, L. 18/80) ed in ambito di invalidità pensionabile (L. 222/84).
  6. Olesen J, Steiner TJ. “The international classification of headache disorders, 2nd edn (ICDH-II)”. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2004.
  7. Pucci E, Matozzo F, Arrigo A, Mazza S, Sandrini G, Nappi G. “Prevalenza delle cefalee primarie in rapporto all’attività lavorativa in un gruppo di lavoratori ospedalieri sottoposti a visita periodica”. G Ital Med Lav Erg 2003.