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*******IL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DI EMICRANIA PAROSSISTICA E SUNCT


Letizia Maria Cupini, Centro Cefalee e Malattie Cerebrovascolari, UOC Neurologia Ospedale S. Eugenio,
P.le Umanesimo 10, Roma

 

cupini.letizia.maria@aslrmc.it

 

Parole chiave: Emicrania Parossistica, SUNCT, SUNA

 


L’emicrania parossistica, la Cefalea Neuralgiforme di breve durata, unilaterale con iniezione congiuntivale e lacrimazione (SUNCT) e la Cefalea Neuralgiforme di breve durata, unilaterale con sintomi autonomici craniali (SUNA) sono un gruppo relativamente eterogeneo di sindromi dolorose unilaterali che vengono raggruppate con il termine di cefalee trigeminali autonomiche (TACs).

Le TACs sono  caratterizzate da attacchi dolorosi nell’area facciale innervata dalla I° branca del trigemino e segni autonomici nello stesso lato del capo variamente rappresentati a seconda del tipo nosografico.

Nel loro insieme tali cefalee sembrano avere come meccanismo patogenetico comune l’attivazione di un arco riflesso trigeminale-autonomico. Tali forme hanno in comune la brevità dell’episodio doloroso e la presenza di segni autonomici locali che sono gli elementi su cui si basano i criteri diagnostici specifici.

Gran parte delle opzioni terapeutiche per le cefalee trigeminali autonomiche sono più empiriche che basate su meccanismi patofisiologici e poco si conosce sul meccanismo di azione degli agenti farmacologici utilizzati sia per la terapia sintomatica che per quella di profilassi.

Gli studi relativi al trattamento dell’emicrania cronica parossistica sono limitati.

Il trattamento di prima scelta per l’emicrania cronica parossistica è l’indometacina. Nella profilassi, nei casi che non rispondono all’ indometacina, sono stati utilizzati il verapamil ed il topiramato.

La SUNCT è una forma di cefalea considerata refrattaria alla farmacoterapia. Diversi anticonvulsivanti sono stati utilizzati nella terapia preventiva a lungo termine della SUNCT. Tra questi la lamotrigina è la terapia di prima scelta ed appare ridurre la frequenza e la severità degli attacchi. Anche altri antiepilettici sono stati utilizzati con successo nel trattamento preventivo della SUNCT.

Nel trattamento della SUNA il gabapentin sembra essere il farmaco di prima scelta. Non esistono, tuttavia, a tutt’oggi trials clinici randomizzati e controllati versus placebo, ma solo studi osservazionali sul trattamento di queste rare forme di cefalea trigeminale autonomica.

 

Trattamento farmacologico dell’emicrania cronica parossistica

Il trattamento dell’emicrania cronica parossistica è interamente preventivo in quanto gli attacchi sono troppo brevi ed intensi affinchè qualsiasi trattamento orale acuto possa dirsi efficace. L’indometacina è il trattamento di prima scelta e la risposta terapeutica a questo farmaco rientra tra  i criteri diagnostici dell’International Headache Society. La completa risoluzione dell’attacco è rapida, entro 1-2 giorni dall’inizio del trattamento  La dose di mantenimento è di 25-100 mg al di, ma può variare intra-individualmente  e inter-individualmente tra 12,5 mg e 300 mg al di a seconda della fluttuazione nella severità degli attacchi [1]. Il più comune effetto collaterale dell’indometacina è l’ulcera peptica. Gli effetti gastrointestinali secondari possono essere trattati con antiacidi, antagonisti del recettore H2, o inibitori di pompa protonica il cui uso va sempre considerato nei soggetti che richiedono trattamenti a lungo termine. La formulazione di indometacina in supposte può essere presa in considerazione nei soggetti con intolleranza gastrica o in cui sono necessarie alte dosi di indometacina. Nei pazienti che non rispondono all’indometacina la diagnosi andrebbe riconsiderata. Non è noto perché l’indometacina sia efficace nel trattamento sintomatico dell’emicrania parossistica. In un recente studio, in un modello animale di dolore trigemino-vascolare, è stato osservato che l’indometacina, a differenza di altri antinfiammatori non steroidei, inibisce la vasodilatazione durale indotta da ossido nitrico [2]. Gli autori suggeriscono che l’effetto dell’ossido nitrico sia il meccanismo cruciale che permette all’indometacina di essere efficace in condizioni come l’emicrania cronica parossistica [2]. Vi sono alcuni limitati dati sull’utilizzo degli inibitori delle ciclossigenasi come terapia preventiva nell’emicrania parossistica [3]. I dati relativi al trattamento con l’inalazione dell’ossigeno e la somministrazione sottocutanea del sumatriptan in genere depongono per una scarsa efficacia di entrambi i trattamenti [1]. Numerosi “case reports” indicano l’efficacia del trattamento preventivo a lungo termine con verapamil come alternativo all’uso dell’indometacina in questa forma di cefalea [3]. Il topiramato si è dimostrato efficace nel trattamento dell’emicrania parossistica quando altre terapie preventive non sono utilizzabili [4] .

 

Trattamento farmacologico  di SUNCT e SUNA

SUNCT e SUNA sono rare forme di cefalea primaria classificate come cefalee trigeminali autonomiche (TACs). Nelle TACs studi con neuroimmagini funzionali e studi clinici con la stimolazione profonda cerebrale hanno suggerito un coinvolgimento ipotalamico [5,6].

La SUNCT è una rara forma di cefalea primaria caratterizzata da dolore unilaterale orbitario o temporale di tipo trafittivo urente ed intensità moderata-severa che dura da 5 a 240 secondi associato ad iniezione congiuntivale e lacrimazione ipsilaterale. La frequenza è di un attacco al di fino ad oltre 30 attacchi all’ora.

La SUNA è caratterizzata da attacchi di dolore unilaterale, orbitario, sovraorbitario o temporale, trafittivo o pulsante, che dura da 2 secondi a 10 minuti. Il dolore è accompagnato da uno dei seguenti sintomi: iniezione congiuntivale e/o lacrimazione, congestione nasale e/o rinorrea, edema palpebrale [5]. Gli attacchi si presentano con una frequenza ≥1 al giorno per più della metà del tempo. Gli attacchi scatenati da aree “trigger” non sono seguiti da un periodo refrattario. Poiché gli attacchi sono di breve durata, la terapia sintomatica non è utile. La lidocaina endovena è stata utilizzata con discreto successo come terapia preventiva a breve termine in alcuni piccoli trial in pazienti con SUNCT e SUNA episodica o cronica  [3,7]. Benchè non siano stati osservati nei casi descritti eventi cardiaci avversi, il trattamento con lidocaina va effettuato, tuttavia, in regime di ricovero ospedaliero e necessita di monitoraggio cardiaco.

Recentemente è stato utilizzato con successo, in una ristretta popolazione di pazienti con SUNCT episodica, un trattamento a breve termine con metilprednisolone al dosaggio di 1 mg/kg [8].

La lamotrigina è il farmaco di prima scelta nella terapia preventiva a lungo termine della SUNCT [9]. Una parziale efficacia è stata osservata anche nei soggetti affetti da SUNA [3]. Non esistono, tuttavia, studi randomizzati, in doppio cieco sull’utilizzo di tale farmaco nella SUNCT. I dati della letteratura si riferiscono ad alcuni “case reports” e ad alcuni studi in aperto in cui è stato utilizzato tale farmaco fino a dosi di 300 mg al di. La lamotrigina, come è noto, dovrebbe essere iniziata al dosaggio di 25 mg al di e quindi titolata gradualmente per limitarne gli effetti collaterali. Infatti, la sindrome di Stevens-Johnson, un severo evento avverso dose correlato, può essere minimizzato con una corretta titolazione graduale. Come seconda linea di trattamento  preventivo a lungo termine è stato utilizzato il  topiramato che può essere efficace a dosi di 50-75 mg al di nei soggetti con SUNCT. Oltre il 50% dei pazienti trattati hanno riportato una buona risposta al farmaco  [10,11]. Anche  il topiramato  va titolato gradualmente per limitarne gli effetti collaterali. La somministrazione di tale farmaco è controindicata nei soggetti con storia di calcolosi renale, glaucoma, depressione, o basso peso corporeo. Il gabapentin può essere efficace come terapia di seconda scelta nella SUNCT alla dose di  800-3600 mg al di [5,12,13]. Anche per l’utilizzo di questo antiepilettico, nel trattamento preventivo della SUNCT, i dati si riferiscono ad alcuni studi in aperto. In uno studio il gabapentin è risultato efficace nel 60% dei soggetti affetti da SUNA [5]. In un “case report” è stata riportata l’efficacia del trattamento con oxcarbazepina al dosaggio di 600 mg al di nella prevenzione a lungo termine in un caso di SUNCT. [14]. Recentemente e stato descritto che in un caso di SUNCT la zonisamide, al dosaggio di 300 mg al di, risultava efficace nel trattamento preventivo a lungo termine [15]. Sebbene esistano vari studi in aperto sull’efficacia di diversi farmaci antiepilettici nel trattamento preventivo della SUNCT e della SUNA, non esistono, tuttavia, trials clinici randomizzati, controllati con placebo.

 

 

Bibliografia