LA RETE DEL DOLORE CRONICO NELLA REGIONE LAZIO:
RUOLO DEI MMG
THE CHRONIC PAIN WEB IN THE LATIUM AREA: THE ROLE OF FAMILY PHYSICIANS
R. Cerbo, S. Piroso, V. C. d’Agostino - Centro Medicina del dolore “Enzo Borzomati”,
Policlinico Umberto I, Sapienza Università di Roma
rosannacerbo@yahoo.it
Parole chiave: dolore cronico non oncologico, HUB, spoke
Il dolore cronico non oncologico
La dolore è uno dei più comuni motivi di consultazione medica ed un paziente su tre si rivolge al MMG per patologie con dolore cronico. Il dolore cronico non oncologico (DCB) interessa in Italia oltre 15 milioni di persone (26% della popolazione), con una durata media di 7,7 anni, nel 70% la terapia del dolore è effettuata dal MMG e nel 40-50% dei casi non è adeguata per efficacia. L’impatto del DCB nella vita sociale è elevato: il 17% perde il lavoro, il 22% presenta depressione. Anche il peso economico è molto alto, sia per i costi diretti per il SSN, con l’1,8-2% del PIL annuo per il controllo del dolore cronico,sia per i costi indiretti: il DCB è la seconda causa di assenza dal lavoro per cause mediche. L’Italia è tuttora tra gli ultimi paesi industrializzati nell’uso di farmaci oppiacei ed al primo posto per consumo di FANS.
La legge N. 38 del 9 marzo 2010: finalità
La legge N. 38 del 9 marzo 2010 “Disposizioni per garantire l’accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore” ha come obiettivi : appropriatezza clinica con uso razionale delle risorse, filtro per le cure secondarie e terziarie ed il coordinamento e la continuità delle cure con percorsi assistenziali definiti. La legge tende a promuovere l’uso controllato dei FANS ed a incrementare quello dei farmaci oppiacei (non piu' necessario il ricettario speciale e la ricetta sarà conservata dal farmacista). Per i medici è obbligatorio monitorare nella cartella clinica il dolore dei pazienti ricoverati e le tariffe delle cure palliative nelle strutture pubbliche e convenzionate, che variano molto da regione a regione, dovranno essere omogenee su tutto il territorio nazionale. Infine è promossa la formazione e l’ aggiornamento del personale sanitario, in primis dei MMG, e l’informazione ai cittadini sulle modalità di accesso alle prestazioni. Nella legge sono previste due reti territoriali distinte ed integrate, coordinate a livello regionale e nazionale: una per le cure palliative (compresa per l’ età pediatrica) e una per la terapia del dolore cronico.
La rete nella regione Lazio
Nella Regione Lazio il decreto del 30/9/2010 prevede una rete che garantisca l’equità di accesso alla terapia del DCB per prossimità territoriale, per specificità di patologia e per complessità (eccellenza). L’assistito sarà preso in carico nell’intero percorso assistenziale con percorsi diagnostico-terapeutici definiti (anche per riabilitazione, assistenza psicologica e sociale), con integrazione fra i diversi livelli ospedalieri e territoriali. La rete regionale per la cura del DCB si articola in tre livelli di complessità, come previsto dalle legge 38:Centri HUB, con compiti di ricerca, formazione per il personale sanitario, di informazione per la popolazione e di assistenza per le forme rare e complesse; Ambulatori di terapia del dolore che si differenziano in Spoke di primo livello (attività ambulatoriale medica multidisciplinare), e Spoke di secondo livello (attività anche chirurgica e di supporto alle unità di degenza); Presidi ambulatoriali territoriali con competenze di terapia antalgica gestito da un team di MMG, formati specificatamente. Il presidio territoriale fornisce la prima risposta diagnostica e terapeutica, indirizza, quando necessario e secondo criteri condivisi di appropriatezza, il paziente ai livelli superiori della rete (Spoke o Hub) e garantisce la continuità della gestione nell’ambito della rete. Gli Spoke di primo livello sono strutture ospedaliere /distrettuali che rispettano i requisiti per l’ambulatorio medico (DGR 424/06) con attività ambulatoriale e di consulenza per degenti (se ospedaliere), con archivio informatizzato per le schede cliniche e per le relazioni per il MMG ed inviano a livello superiore della rete i casi a maggiore complessità. Standard minimi richiesti: attività per pazienti interni ed esterni di 18 ore settimanali in almeno 3 giorni settimanali, nella fascia oraria 8-16; almeno un medico con una esperienza riconosciuta nel campo della terapia del dolore, un infermiere responsabile del processo organizzativo. Gli Spoke di secondo livello sono strutture ospedaliere/distrettuali che rispettano i requisiti anche per l’ ambulatorio chirurgico (DGR 424/06) ed effettuano attività ambulatoriale e/o di day-hospital. Lo Spoke di secondo livello deve poter effettuare diagnostica neurofisiologica e terapia invasiva, ma se sprovvisto di una delle due procedure può collegarsi funzionalmente con uno Spoke di contiguità territoriale attraverso percorsi assistiti (ma non per entrambe).Lo Spoke di II livello dovrà attivare protocolli per la gestione delle complicanze legate alle procedure interventistiche e deve fornire assistenza psicologica con specialisti formati. Standard minimi richiesti: almeno 30 ore di attività settimanali articolate su cinque giorni, almeno due medici dedicati di cui uno specialista in anestesia e rianimazione, un infermiere esperto dedicato per lo svolgimento dell’attività invasiva maggiore. Per esami diagnostici o procedure terapeutiche di particolare complessità gli Spoke possono riferirsi agli Hub. Lo Spoke di secondo livello svolge attività di formazione per i MMG della zona di afferenza territoriale. Le strutture Hub, che sono state già individuate nel Policlinico Umberto I Sapienza Università di Roma (Macroaree 1 e 3) e nel Policlinico Tor Vergata (Macroaree 2 e 4), effettuano interventi diagnostici e terapeutici ad alta complessità in regime ambulatoriale di day-hospital e di ricovero ordinario.
Altri compiti specifici sono: formazione del personale sanitario e informazione alla popolazione, promozione della ricerca, favorendo gli studi multicentrici e predisposizione di linee guida e protocolli procedurali. Svolgono attività ambulatoriale almeno cinque giorni la settimana, apertura h 12, procedure invasive ad alta complessità, che devono essere eseguite in sala operatoria, interfaccia con la Rete di Cure Palliative. Il Coordinamento Regionale integrato delle reti del dolore cronico non oncologico e delle cure palliative è affidato all’Assessorato alla Sanità, con il supporto tecnico-scientifico di Laziosanità (ASP), dei referenti dei centri Hub Policlinico Umberto I e del Policlinico Tor Vergata ed eventualmente integrato da altri esperti. Nei Piani attuativi della rete sono definite le strutture che fanno parte sia del primo che del secondo livello. Compito del Coordinamento sarà monitorare la tracciabilità di pazienti per valutare il percorso diagnostico terapeutico all’interno della rete e la mobilità dei pazienti in ambito regionale ed extraregionale. Sarà inoltre avviato il progetto “Pain Card” che consentirà di disporre di informazioni relative alla specifica storia clinica del paziente con la fornitura a ciascun utente della rete di una chiavetta USB nella quale verranno archiviate le informazioni clinico assistenziali e anagrafico-sociali di rilievo e che accompagnerà il paziente nei suoi contatti con i diversi nodi della rete. Dopo il primo anno di attività della rete verranno valutate eventuali modifiche ed integrazioni organizzative e funzionali da apportare. Saranno individuati specifici PAC e APA ambulatoriali e percorsi di day hospital / day surgery dedicati, che rientreranno nella valutazione dell’attività delle strutture, ed un codice specifico che identifichi le prestazioni dei centri di terapia del dolore. E’allo studio la creazione di un Portale regionale a disposizione dei medici (accesso riservato) e della popolazione per facilitare la conoscenza della rete e dei diversi servizi. Infine, entro marzo saranno individuati i centri di coordinamento per ambiti di patologia legati al dolore acuto di forte rilevanza sociale quali il parto indolore e la gestione del dolore nelle urgenze e nelle maxi emergenze.
Riferimenti bibliografici
- R. Cerbo, M. Pappagallo “Large Scale Emergencies: proposing a supportive mobile unit for the management of patients with disabling pain as well for palliation of distressing symptoms related to life-threatening diseases”, JPH, Year 7, Vol 6, Number 3, 2009
- Legge N. 38 del 9 marzo 2010 “Disposizioni per garantire l’accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore”
- Decreto Regione Lazio 0038 del 30 settembre 2010 “Rete integrata ospedale territorio per il trattamento del dolore cronico non oncologico”
- R. Cerbo, L. Casertano, G. La Torre Ospedale senza dolore: esperienze nelle strutture ospedaliere della Regione Lazio. Ann Ig 2010; 22: 513-520
- “The Pain in Europe report”, may 2011, J. Fricker in association with Mundipharma International Limited, Cambridge, England.